Jahresmindestbeitrag

• Einzelmitglied Euro 40,00
• Familienmitglied Euro 60,00
• Schüler, Student, Rentner Euro 20,00
• Vereins- und Firmenmitgliedschaft Euro 120,00

Name/Vorname/Titel ___________________________________________________

Straße/Haus Nr.______________________________________________________

PLZ/Wohnort ________________________________________________________

Telefon______________________Fax____________________Email_____________

Ort_______________Datum______________Unterschrift______________________

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Unter dem Vorbehalt jederzeitiger Widerrufsmöglichkeit ermächtige ich hiermit den Verein Quantum Conservation e.V., den Jahresbeitrag in Höhe von

Euro________________bei der Bank______________________________________

Konto Nr.___________________________BLZ_____________________________

abzubuchen.

Ort_______________Datum______________Unterschrift______________________